Kocaeli'deki fabrika yangının ön inceleme raporu ortaya çıktı: İşte patlamanın sorumluları...

Gebze Cumhuriyet Başsavcılığı, 9 Kasım’da Dilovası’ndaki kozmetik atölyesinde meydana gelen patlama ve yangının nedenlerini açığa kavuşturmak için alanında uzman isimlerden oluşan bir heyet görevlendirdi.

Kimya, yangın, iş güvenliği, makine ve elektrik alanlarında uzman beş kişilik ekip, aynı gün saat 15.30’da olay yerinde ayrıntılı bir inceleme yaptı.

Heyet, elde edilen görüntüler ve kurumlardan gelen yazılı yanıtlar doğrultusunda ön teknik değerlendirmesini tamamladı. 'ÇOK YÖNLÜ İHMAL ZİNCİRİ' NEFES Gazetesi'nden Aytunç Erkin, Kocaeli'nin Dilovası ilçesinde 'Ravive Kozmetik' atölyesinde hayatını kaybeden 6 işçiyle ilgili ön inceleme raporunu yayınladı.

Rapora göre; kaza “çok yönlü bir ihmal zinciri” olarak tanımlandı: • Gerekli güvenlik önlemleri alınmış olsaydı bu ölçekte bir patlama ve can kaybı yaşanmazdı. • Alevler 3–4 dakika içinde binanın tüm katlarına ulaştı. • Ön cephedeki camlar dışarı fırladı, metal paneller büküldü, çatı makasları hasar aldı. • Kazan çevresinde bulunan işçiler, yoğun duman ve alev nedeniyle kaçamadı.

O sırada içeride 15 çalışan bulunuyordu.

Bunlardan 6’sı hayatını kaybederken 7 kişi kendi imkânlarıyla dışarı çıkmayı başardı. • Acil çıkış kapısı, yangın merdiveni, alarm sistemi, sprinkler (otomatik söndürme) sistemi, gaz dedektörü, duman sensörü bulunmuyor.

EKSİK LİSTESİ KABARIK Yine rapora göre; düzenli yangın tatbikatı yapılmadığı, iş güvenliği eğitiminin verilmediği, iş güvenliği uzmanı ve işyeri hekiminin de bulunmadığı kaydedildi.

Öte yandan, patlayıcı atmosferlerde kullanılması gereken ex-proof özellikli elektrikli ekipmanların kullanılmadığı, topraklama ve havalandırma gibi temel güvenlik altyapılarının eksik olduğu vurgulandı.

YANGIN VE İTFAİYE RAPORU YOK Raporda, Dilovası Belediyesi’nin 2020’de işletmeye ruhsat verdiği ancak yapıya ilişkin iskan izninin, yangın güvenlik onayının ve itfaiye uygunluk raporunun olmadığı belirtildi.

Raporda şu ifadelere yer verildi:  “Dilovası Belediyesi kayıtlarına göre, Ravive Kozmetik Sanayi ve Dış Ticaret A.Ş. adına 02.09.2020 tarihinde ‘kozmetik ürün imalatı’ faaliyeti için işyeri açma ve çalışma ruhsatı düzenlenmiştir.

Ancak yapıya ait yapı kullanma izin belgesi (iskan) bulunmadığı, işyerinin faaliyete geçtiği dönemde yangın güvenlik onayı ve itfaiye uygunluk raporunun alınmadığı anlaşılmıştır.” KUSURLULAR BELİRLENDİ Raporda işverenin asli kusurlu, bina sahibinin ise tali kusurlu olduğu değerlendirildi.

Ayrıca, Dilovası Belediyesi, Kocaeli Büyükşehir Belediyesi İtfaiyesi, SEDAŞ, SGK ve Çalışma Bakanlığı, denetim ve gözetim yükümlülüklerini yerine getirmedikleri gerekçesiyle tali kusurlu bulundu.

Çalışanların ise tamamen kusursuz olduğu belirtildi: “Kamu kurumları (Dilovası Belediyesi, Kocaeli Büyükşehir Belediyesi İtfaiye Dairesi, SEDAŞ, SGK ve Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı birimleri) yönünden, denetim ve gözetim görevlerinin gereği gibi yerine getirilmemesi sebebiyle tali düzeyde idari sorumluluk bulunmaktadır.

Ruhsatlandırma ve enerji tahsisi işlemleri öncesinde yapılması gereken teknik uygunluk kontrollerindeki eksiklik, olayın meydana gelişine dolaylı olarak katkı sağlamıştır.

Çalışanlar yönünden yapılan değerlendirmede, olay tarihinde işyerinde görevli çalışanlar ve vardiya amiri, işveren tarafından belirlenen üretim düzeni içinde faaliyet göstermekte olup, olayın meydana gelmesinde doğrudan etkileri veya teknik ihlalleri bulunmamaktadır.

Olay anında yapılan işlemler, rutin üretim akışı kapsamında olup çalışanların teknik kusur veya kast teşkil eden bir eylemine rastlanmamıştır.

Bu nedenle çalışanlara ve vardiya amirine herhangi bir kusur izafe edilmemiştir.

Genel olarak değerlendirildiğinde olay, birbirini tamamlayan çoklu ihmaller zincirinin sonucu olarak meydana gelmiş olup, öngörülebilir ve önlenebilir nitelikte bir endüstriyel kaza olarak değerlendirilmiştir.” YANGININ ÇIKIŞ NEDENİ DE BELLİ OLDU Raporun “Sonuç ve Kanaat” bölümünde de şu tespitler yer aldı: 1.

Yangının çıkış nedeni, üretim hattında yer alan etil alkolün kazana aktarımı sırasında oluşan statik elektrik boşalması veya karıştırıcı motoru ve bağlantı ekipmanlarında meydana gelen olası elektriksel kontak deformasyonunun birleşik etkisiyle meydana gelen tutuşmadır. 2.

Ex-proof donanım, etkin topraklama, yeterli havalandırma ve patlayıcı ortam kontrol sistemlerinin bulunmaması, olayın lokal parlamadan iç hacimde basınç artışına ve patlama karakterinde alev yayılımına dönüşmesine neden olmuştur. 3.

Yapı, iskan belgesi olmadan imalathane olarak kullanılmış; yangın merdiveni, sprinkler hattı, yangın algılama–alarm sistemi ve topraklama düzenekleri bulunmamaktadır. 4.

İşletme, yangın güvenlik projesi ve itfaiye uygunluk onayı olmadan üretim faaliyetine başlamış; iş güvenliği uzmanı ve işyeri hekimi görevlendirilmemiştir. 5.

Bu hususlar hem teknik altyapı hem de idari kontrol yönünden açık bir mevzuat ihlali teşkil etmektedir.